西宮 いびき・睡眠時無呼吸症候群の治療・検査

睡眠時無呼吸症候群の診療にあたり、内科では合併する内科疾患の発見・評価・管理・治療を行います。おもな対象疾患は、肥満症・高血圧・高脂血症・糖尿病・動脈硬化・心疾患・甲状腺疾患・下気道疾患（気管支喘息などの肺疾患）です。これらの疾患は睡眠時無呼吸症候群の原因になったり、また睡眠時無呼吸症候群によって悪化させられることで、相互に悪影響を与えます。これらには生活習慣病が多く含まれるため、薬物治療だけでなく、その人その人に適したオーダーメイドの生活指導を行うのも内科の役割となります。

耳鼻咽喉科は上気道の解剖生理学的所見を直接とることができるので、睡眠時無呼吸症候群では、内科とタイアップ診療を行うことにより、鼻疾患・腫瘍性疾患などによる気道閉塞を見逃すことなく安全に治療が可能となります。 睡眠時無呼吸症候群に対して、原因を取り除く治療としてはメタボリックシンドロームなど肥満症の治療が最も重要ですが、それ以外でも内科の病気が睡眠時無呼吸症候群の原因になっていることも珍しくありません。これらを見逃さないことも内科の役割です。

■甲状腺機能低下症

のどの下にある甲状腺は甲状腺ホルモンを血中へ分泌しています。甲状腺ホルモンは、全身のほとんどの臓器に作用し、からだのエネルギーを燃焼させ新陳代謝を促し、子供では身体・脳の発育を促します。 このホルモンが不足する病気が甲状腺機能低下症です。　この病気では全身に粘液水腫といわれる「むくみ」をつくり、上気道にもむくみを生じやすいため、結果として、閉塞型睡眠時無呼吸症候群の原因となります。甲状腺機能低下症を起こすいちばん多い原因は、中年以降の女性によくみられる慢性甲状腺炎（橋本病）です。不足分の甲状腺ホルモンを内服で補えば、むくみは消失し無呼吸が改善します。

■先端巨大症（末端肥大症）

成長期を過ぎてからも、脳下垂体から成長ホルモン（GH：Growth hormone）が血中に過剰に分泌される病気です。おもに脳下垂体の腫瘍が原因となっています。GHは、成人になるまでは主に身長を伸ばす作用があり、この時期に過剰になれば巨人症になります。 成人になってからは、筋肉の維持などに作用しているようです。成人後に過剰になると眉間・鼻・唇・顎・手足の指が出っ張って大きくなり、特徴的な顔貌・体型となり、先端巨大症とよばれる病気になります。この疾患でも上気道の狭窄が起こりやすく、睡眠時無呼吸症候群の原因となります。治療には脳下垂体腫瘍の摘出手術や、成長ホルモン分泌を抑える内服治療があります。

■多嚢胞性卵巣症候群

女性の病気で、卵巣に多数の嚢胞性変化ができます。無月経・不妊症でみつかることが多く、多毛症・糖尿病・上半身肥満などに加え、睡眠時無呼吸症候群を合併しやすい疾患 です。

■女性ホルモンのかかわり

女性ホルモンが減少する閉経後、女性の睡眠時無呼吸症候群が増加します。しかし女性ホルモン補充療法をおこなっている閉経後女性では、閉経前女性とくらべて睡眠時無呼吸症候群の頻度は変わりません。このことは

1.咽頭筋の虚脱を防ぐ

2.内臓脂肪蓄積を防ぐといった女性ホルモンの働きによるものと考えられています。

■高血圧　～血圧上昇の影に睡眠時無呼吸症候群あり～

無呼吸低呼吸指数（AHI）≧20では高血圧が合併しやすいと統計的に証明されており、積極的治療の対象です。睡眠時無呼吸症候群の15～56％に高血圧が合併しています。

無呼吸とともにおこる低酸素と覚醒反応が交感神経を刺激して、血圧を上昇させていると考えられています。さらに特徴的なのは、夜間の無呼吸のある時間だけでなく、日中の起きている時間帯でも交感神経の活動が亢進したままで血圧が上がっていることです。

アメリカでは、二次性高血圧（原因のわかった高血圧）の第一位が睡眠時無呼吸症候群です。 睡眠時無呼吸症候群をＣＰＡＰで約1年治療すると、収縮期血圧が 11.2mmHg、拡張期血圧が5.9mmHg低下したと報告されています。

このような事実から、内科医が高血圧の患者さんを診るときには、いつも睡眠時無呼吸症候群の存在を疑う必要があり、すぐ降圧薬だけで軽率に治療することは避けなくてはなりません。また、ＣＰＡＰ治療など適切な治療で無呼吸が改善したときには血圧が低下してきますので、降圧薬の減量などのタイミングも注意しておかなくてはなりません。

■心疾患　～心臓にダメージ～

無呼吸による低酸素と覚醒反応が交感神経を刺激し、心臓に休息を与えません。また、胸のなかの圧力が下がって心臓へ戻る血液が増加するため、心臓のポンプとしての仕事量が増加します。また低酸素は肺の血管攣縮を起こして肺動脈圧を高めます。その結果、不整脈・虚血性心疾患・心不全・肺高血圧などの循環器を高率に合併することが知られており、寿命も短縮します。まして、はじめから心臓の病気をもっている場合は更に危険といえます。

冠動脈疾患（狭心症・心筋梗塞）の患者さんの３割ぐらいに睡眠時無呼吸症候群を合併しているといわれます。またSHHS（SleepHeart Health Study）というアメリカの研究では、睡眠時無呼吸症候群の16％が心筋梗塞・狭心症・心不全・脳卒中に罹患したと報告されています。冠動脈疾患を一度おこした場合でも、一般では５年以内の再発率は９％ですが、睡眠時無呼吸症候群では38％まで再発率が増加する、と報告されています。

■糖尿病　～血糖値も合併症も悪化～

睡眠時無呼吸症候群では、血糖を下げるホルモンであるインスリンの働きが悪くなり（インスリン抵抗性）、糖尿病になりやすくなり、すでに糖尿病のかたでは血糖が更に悪化します。また、合併症である糖尿病性網膜症も進行しやすくなります。

■動脈硬化　～血管が早々と老化～

動脈硬化が進んでいるかどうかは、脳梗塞・狭心症・心筋梗塞などの重大な心血管疾患が発生してからでないと、自分ではわかりません。睡眠中に呼吸が止まり、体が低酸素状態にさらされる睡眠時無呼吸症候群では、もともと動脈硬化が進行していると、毎晩、心血管事故の危険を乗り越えなくてはいけません。そこで、中年以降の睡眠時無呼吸症候群のかたでは、とくに自覚症状がなくても自分の動脈硬化の程度をしっかり把握しておく必要があります。

当院では、動脈硬化の発生状態を早期のうちから発見できる　1.頚動脈超音波　2.大動脈脈波速（PWV）の検査が常時行える体制にあります。検査は痛みもなく、体にはほとんど負担はかけずに、血管が年齢相応の状態かどうかの評価ができます。もし、動脈硬化の進んだ血管と判定されたなら、動脈硬化の危険因子がどれだけ自分にあるかをチェックし、放置することなく改善対策を立てましょう。

■夜間頻尿　～一晩に３回以上のトイレは異常～

閉塞型睡眠時無呼吸症候群（OSAS）では、夜に何度もおきて排尿する回数が増えてくることがあります。OSASでは胸腔内圧がさがるために大静脈への還流量が増加し、その結果心臓へもどる血液量が増加して心房の内圧が上昇します。心房内圧が上がって心房の筋肉が引き伸ばされると、心房筋細胞から心房性ナトリウム利尿ホルモン(ANP:Atria Natriuretic Peptide)の分泌が増加し、このホルモンの作用で夜間の尿量が増えると考えられています。

ＣＰＡＰなど閉塞をとる治療が成功すれば、夜間頻尿は治まります。

■胃食道逆流症（ＧＥＲＤ）

閉塞型の睡眠時無呼吸症候群では、無呼吸中に吸気努力がおこって食道内の圧力が低下し、その結果食道内圧が大きく変動することにより、胃内容が食道へと逆流しやすくなります。これが胃食道逆流症で、重症では逆流性食道炎を起こします。

自覚症状としては胸やけの症状が主ですが、その他に嚥下困難感（飲み込んでから胃までに到達に時間がかかるような感じ）、早期満腹感、ゲップ、咽喉頭部の異常感、胸痛、慢性の咳、喘息の悪化なども認めます。胃食道逆流症を起こりやすくさせる他の要因は、高脂肪食・飲酒・炭酸飲料・甘い食べもの・香辛料・睡眠薬など一部の薬剤・ピロリ菌の除去などがあります。

内科治療としては以下のような内服薬を用います。

１．胃酸分泌抑制薬 プロトンポンプ阻害薬：パリエット・タケプロンなど 　Ｈ２ブロッカー：ガスター・タガメット・ザンタックなど

２．消化管運動改善薬：ガスモチンなど

■成人の成長ホルモン分泌不足

成長ホルモン（GH：Growth Hormone）は、深い眠りの時期に多く分泌され、小児では身長を伸ばすのに不可欠なホルモンとしてよく知られています。GHの分泌量は思春期に最大となります。成人では、30～40歳代では思春期前の５割、60歳代で３割程度に減ってはいるものの、夜間を中心にGHが分泌されています。それでは成人ではGHはどのような働きをしているのでしょうか。

GHには、成長作用と代謝作用の２種類の作用があります。成人でのGHの主な作用は、そのうちの代謝作用です。成人でGHが欠損している人（成人GH分泌不全症）を調べると、

１．体の組成の変化　→　体脂肪特に内臓脂肪の増加、骨・筋肉の減少

２．代謝状態の異常　→　耐糖能低下・高脂血症・高血圧　→　動脈硬化の促進

３．低いQOL耐糖能低下　→　運動能力が低く疲れやすい、情緒不安定

といった特徴があり、長期的にみればGH正常者の1.8～2倍死亡率が高かったと報告されています。これらの症状を総合してみると、GH分泌不全症は老化現象やメタボリックシンドロームに類似していることに気づかれるでしょう。このようなことから、アメリカではアンチエイジング（抗加齢療法）の目的や、違法ですが運動選手が筋肉増強を目的にドーピングでGH注射をしているようです。

睡眠時無呼吸症候群では深い眠りが得にくく、GHの分泌が妨げられていると考えられます。適切な治療で眠りを回復させ、適度の運動を加えることが、GH分泌を復活させて、内臓脂肪をへらし筋肉量が保たれた、肥満しにくい若々しい体を長く保つのに有効と思われます。

■性ホルモン分泌低下

睡眠時無呼吸症候群では脳下垂体の性腺刺激ホルモンであるFSHとLHの分泌不全があり、インポテンツや性欲低下、男性ホルモン（テストステロン）の低下、性成熟の遅れがおこることがあります。

■精神症状

睡眠時無呼吸症候群では抑うつ症状を伴うことがあります。高齢女性でアルツハイマー型痴呆との関連があるとの報告があります。

■事故の発生　～居眠りが重大な事故のもとに～

-交通事故の増加-

睡眠時無呼吸症候群では健常者の約７倍、一般ドライバーの約2.5倍交通事故を起こしやすいと報告されています。実際、患者さんにお聞きすると接触程度の小さな事故の経験者はあまり珍しくありません。皆さんは運転免許の書き換えのときに、申請書に「十分な睡眠時間をとっているにもかかわず、日中、活動している最中に眠り込んでしまうことが週３回以上あるかた」という質問項目があったことに気づかれましたか？平成14年6月の改正道路交通法では、免許の拒否・保留・取消しまたは停止の対象疾患に「重度の眠気の症状を呈する睡眠障害」、つまり睡眠時無呼吸症候群を追加しており、警察がこの病気を重視していることがうかがえます。

-重大な産業事故の例-

JR山陽新幹線居眠り運転事件（2003）の運転士が睡眠時無呼吸症候群であったことがわかり、一気にこの病気が一般に知られるところとなりましたが、アメリカではもっと早い時期から産業事故との関連を指摘されていました。アメリカ睡眠障害調査委員会の報告書「Wake up America（目覚めよアメリカ）」では、以下のような重大な産業事故が睡眠時無呼吸症候群による昼間の強い眠気で起こった可能性をあげています。

• ・スリーマイル島原子力発電所事故（1979）（炉心融解未然）
• ・チェルノブイリ原発事故（1983）
• ・スペースシャトル・チャレンジャー号打ち上げ爆発事故（1986）
• ・タンカー「エクソンバリデス号」座礁・石油流出事故（1989）
• ・客船“スタープリンセス号”座礁（1995）
• ・サンタフェ鉄道衝突事故（1996）

■早死に、突然死の原因に

睡眠時無呼吸症候群、とくに重症例では、5～10年後の生存率が明らかに低くなっています（図）。一般に、心臓が原因の突然死の多発時間は6時～12時の午前中なのですが、睡眠時無呼吸症候群では深夜の睡眠中にずれており、睡眠中の突然死が起こりやすいのではと思われています（図）。